Псоріатичний артрит без адекватного своєчасного лікування може призвести до інвалідизації.

30.03.2013 17:01

 

Псоріатичний артрит

У більшості людей з псоріазом прояви захворювання залишаються тільки на шкірі, але у деяких пацієнтів ураження нігтів, а приблизно, у 20% ураження суглобів (псоріатичний артрит, псоріатична артропатія), що є ознакою важкого, системного перебігу захворювання і потребує серйозного лікування. Псоріатичний артрит без адекватного сучасного лікування може призвести до обмеження працездатності і навіть до інвалідизації в молодому віці.

Псоріатична артропатія асиметрично уражує один або кілька дрібних суглобів кистей і ступень. Частіше він спостерігається у осіб молодого віку. Спершу при цьому дерматозі з'являються періодичні артралгії, які поступово стають постійними і часто призводять до інвалідизації хворих. Переважно уражуються дистальні суглоби, але при прогресуванні захворювання може розвинутися генералізоване ураження суглобів, що нагадує ревматоїдний артрит. Клінічно спостерігається набряклість суглобів, еритема, болючість, обмеження рухів, деформації, анкілози, мутилюючі зміни в ділянці дрібних суглобів кистей, іноді міозит, атрофія м'язів. При цьому типі псоріазу рентгенологічні дослідження можуть засвідчити білясуглобовий остеопороз, звуження суглобових щілин, остеофіти, кістозні просвітлення кісткової тканини, зрідка - ерозію кісток. Ураження суглобів може розвинутися на тлі існуючого шкірного псоріатичного процесу, одночасно із ураженням шкіри чи ще до розвитку шкірних проявів. Перебіг артропатичного псоріазу<> гострий або підгострий з ремісіями.

Поширеність

Поширеність псоріазу складає близько 2-3% від населення Європи й Америки. А у близько 10% людей з псоріазом, виникає серйозне ускладнення – псоріатичне ураження суглобів, яке отримало назву «псоріатична артропатія», а згідно з рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (1980) суглобовий синдром у хворих на псоріаз називають «псоріатичним артритом» (ПсА). Перший опис ураження суглобів у хворих на псоріаз зробив H. Аlibert (1818), який вважав, що в подібних випадках спостерігається випадкове поєднання двох захворювань, безпосередньо не пов’язаних між собою. Перший пік захворюваності на ПсА припадає на вік 15-20 років. Виникаючи у молодому віці, ПсА призводить до несприятливих наслідків у вигляді тимчасової і стійкої непрацездатності, розвитку фізичного і психологічного дискомфорту. Друга хвиля захворюваності спостерігається у віці 55-60 років. Псоріатичне ураження суглобів у літньому віці створює труднощі для постановки діагнозу внаслідок наявності супутньої патології та вікових змін.

Етіологія і патогенез

Тривалий час ПсА розглядали як особливий варіант ревматоїдного артриту, що під впливом дерматиту набув особливих рис, проте численні епідеміологічні, клінічні, імунологічні й генетичні дослідження вказують на принципову різницю між цими захворюваннями. Особливості суглобового синдрому у хворих на псоріаз дали змогу трактувати ПсА як самостійне системне захворювання, що, як правило, має серонегативний характер і характеризується порушенням як клітинного, так і гуморального імунітету. Розвитку псоріатичного ураження суглобів при центральному артриті сприяють HLA-B27 і HLA-B39, периферійному – HLA-В38. Певні алелі антигенів гістосумісності відповідають за характер перебігу і ступінь тяжкості ураження суглобів. Так, тяжкий перебіг ПсА здебільшого спостерігається у носіїв HLA-B17 і HLA-B38,39 і /або DQw3, більш легкий – у пацієнтів із HLA-DR7. HLA-B22 має протекторну властивість. Одними з основних патогенетичних механізмів псоріазу і ПсА є специфічні зміни судин і ангіогенез, що призводять до виникнення незрілих судин у шкірі та суглобах. При цьому захворюванні спостерігається значна експресія таких ангіогенних факторів росту, як трансформуючий бета (TGF-в), судинний ендотеліальний (VEGF) і тромбоцитарний (PDGF). Тригерними чинниками розвитку псоріазу та ПсА є травми, ендокринні фактори, стреси, деякі медикаментозні препарати (антибіотики, солі золота, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), глюкокортикостероїди (ГКС), b-блокатори, хінолінові похідні, препарати магнію). Існують дані про зв’язок ПсА зі стрептококовою, вірусною і ВІЛ-інфекцією, проте не можна вказати на конкретний збудник, що найчастіше призводить до розвитку дерматозу. Крім того, в патогенезі псоріазу і ПсА суттєву роль відіграє нейроваскулярний патогенетичний механізм, пов’язаний із експресією прозапальних нейропептидів, визначений як феномен Кебнера, що полягає у розвитку псоріазу на ділянках шкіри, яка пошкоджується механічними, фізичними і хімічними агентами. Встановлено, що активація нервової системи різноманітними стресовими чинниками активує патологічний процес, зокрема аутоімунні реакції.

В імунопатогенезі псоріазу та ПсА домінуючу роль відводять Т-клітинній ланці:

  • маніфестації хвороби передує Т-лімфоцитарна інфільтрація тканин переважно CD4+-клітинами;
  • CD4+-Т-лімфоцити шкіри та синовіальної оболонки секретують цитокіни ІЛ-1, ФНП-б, ІФ-г;
  • значний вміст зазначених прозапальних цитокінів у синовіальній рідині при ПсА;
  • стимуляція Т-клітинами проліферації кератиноцитів, утворення лусочок у вогнищах запалення;
  • експериментальне введення імунодефіцитним мишам CD4+-Т-лімфоцитів із вогнищ псоріазу призводить до маніфестації у них хвороби;
  • тяжкий перебіг псоріазу та ПсА у ВІЛ-інфікованих;
  • терапевтична ефективність циклоспорину та анти-CD4+ моноклональних антитіл тощо [7, 30, 35].

Численними дослідженнями доведено гіперпродукцію циркулюючих імунних комплексів, поліклональну гамапатію, переважання CD4+- або CD8+-Т-лімфоцитів у клітинних інфільтратах синовії і шкіри, підвищену експресію тромбоцитзалежного фактора росту, стимуляцію проліферації кератиноцитів Т-лімфоцитами, виділеними з синовіальної рідини, високий рівень прозапальних цитокінів у синовіальній рідині й біоптатах пошкодженої синовії, високу ефективність селективних імуносупресантів, а також моноклональних антитіл до фактора некрозу пухлини та його розчинних рецепторів. Крім того, очевидною є роль молекулярної мімікрії між стрептококовими та епідермальними компонентами (М-протеїн, кератин), що через активацію Тh1-клітин ініціює псоріатичний процес у чутливих індивідуумів. Багато досліджень було присвячено вивченню фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-б). Встановлено, що цей цитокін є ключовим і відіграє найважливішу роль у розвитку псоріазу та ПсА. Його виявлено як в ураженій шкірі, так і синовіальній тканині, його рівень корелює із тяжкістю процесу, а застосування специфічних речовин – інгібіторів ФНП-б – сприяє значному клінічному покращанню. Послідовність розвитку патологічного процесу під час псоріатичної хвороби схематично можна представити так. Під впливом провокуючих чинників у схильних осіб виникають дефектні кератиноцити – антигени шкіри, що активують місцевий імунний захист (фагоцити, CD4+-, CD8+- і В-лімфоцити, природні кілери з продукцією прозапальних цитокінів – ІЛ-1, ФНП-б, ІЛ-8, інтерферону, колонієстимулюючих факторів, посилення експресії цитокінових рецепторів і молекул адгезії на поверхні клітин шкіри, інших видів сполучної тканини). У процесі розвитку імунної реакції відбувається часткова елімінація антигену з організму і одночасне пошкодження нових клітин, формуються аутоантигени, що за певних умов призводять до розвитку аутоімунної реакції – результат «зриву» природної толерантності. При цьому в організмі формуються сенсибілізуючі лімфоцити й антитіла до аутоантигену, відбувається пошкодження власних тканин цитотоксичними лімфоцитами й утворення в крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) із антигенами, що надходять до кровотоку. ЦІК елімінуються фагоцитарною системою, але в разі її неспроможності розвивається імунокомплексне пошкодження тканин. Виникає замкнене коло: надходження антигену ’ імунна реакція ’ пошкодження тканин ’ надходження антигену ’ імунна реакція і т. д.

Патоморфологія

Морфологічною особливістю ПсА є розвиток внутрішньосуглобового остеолізу (його механізм невідомий) та неповноцінної кісткової репарації; ерозивна деструкція кісток порівняно з ревматоїдним артритом є менш значною, остеопороз не виявляється. При цьому відзначається переважання проліферативного компонента над ексудативним, ранній розвиток фіброзних змін, деструкцій суглобових поверхонь; остеоартроз, що виникає унаслідок проліферації окістя й руйнування кортикальної частини, нерівність контурів трубчастих кісток у результаті посиленого функціонування остеобластів. З часом розвиваються анкілози уражених суглобів.

Клінічна картина

ПсА характеризується виразною гетерогенністю клінічної картини й перебігу захворювання і проявляється поєднанням псоріатичних висипань на шкірі, змін нігтів і серонегативного артриту. ПсА частіше розвивається після виникнення шкірних проявів або одночасно з ними, проте у деяких випадках (10-30%) артрит може передувати появі шкірних проявів (цей період може становити від кількох тижнів до 10 років), що значно ускладнює своєчасне розпізнавання хвороби. У більшості випадків ПсА починається непомітно у віці 25-40 років. Тривалий час хворі скаржаться лише на артралгії, переважно під час ходьби або фізичного навантаження. З часом біль у суглобах стає постійним. Перебіг захворювання здебільшого доброякісний, характеризується епізодичними загостреннями і тенденцією до спонтанних ремісій. Проте іноді початок захворювання може бути гострим, а його перебіг у деяких випадках набуває агресивного характеру і супроводжується деструктивними змінами суглобів. Яскрава маніфестація суглобового синдрому є передвісником тяжкого перебігу та несприятливого прогнозу ПсА. У деяких хворих розвиток псоріазу починається з ураження нігтів, на поверхні яких з’являються точкові заглиблення (симптом наперстка), нігтьові пластинки мутнішають, на них видно поздовжні або поперечні борозенки, іноді нігті стоншуються й атрофуються, проте частіше вони товщають і кришаться, як при грибковому ураженні, що вимагає виключення мікозу. У цілому ураження нігтів спостерігається у 80% хворих на ПсА і лише у 20% хворих на псоріаз без артриту. Особливо важливе діагностичне значення ураження нігтів має за наявності невизначеного моноартриту і відсутності шкірних проявів. Характерними ознаками суглобового синдрому є артрит дистальних міжфалангових суглобів і артрит міжфалангових суглобів перших пальців кистей і/або стоп, осьове ураження трьох суглобів одного пальця, моно- і олігоартрит, асиметричний артрит, сарделькоподібна дефігурація пальців стоп, різноспрямовані підвивихи пальців, типові параартикулярні явища з характерним синюшно-багровим забарвленням шкіри, біль і вранішня скутість у хребті, поєднання артриту периферійних суглобів із картиною спондиліту. Найчастіше (70%) ПсА перебігає за типом моно- або олігоартриту, як правило, крупних суглобів – колінного, гомілковостопного, рідше – кульшового, а також суглобів кистей і стоп. У 15% хворих спостерігається серонегативний поліартрит із ураженням будь-яких суглобів, але найчастіше п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових, що нагадує ревматоїдний артрит, проте суглобовий синдром при цьому частіше має асиметричний характер і більш легкий перебіг. Залучення до патологічного процесу хребта виявляється у 40% хворих на псоріаз; при цьому у 20% хворих відзначається поєднання спондилоартриту зі сакроілеїтом, переважно одностороннім, що не дає виразної клінічної картини. Спондилоартрит і (або) сакроілеїт при ПсА здебільшого розвиваються у чоловіків і асоціюються з наявністю антигену НLА-В27. При спондилоартритичному варіанті ПсА ураження осьового скелета може бути єдиною локалізацією патологічного процесу або домінувати в клінічній картині захворювання. До патологічного процесу залучаються крижово-клубові суглоби, тіла хребців, міжхребцеві і дуговідросткові суглоби, зв’язки хребта.

Характер псоріазу здебільшого корелює з клініко-анатомічними варіантами суглобового синдрому. Псоріатичне ураження шкіри та опорно-рухового апарату відбувається паралельно:

  • спостерігається синхронність як у розвитку, так і загостренні шкірного та суглобового синдромів ПсА;
  • виникнення та загострення артриту чи спондиліту часто спостерігається в разі зміни перебігу псоріазу (дисемінація вогнищ вульгарного псоріазу, поява атипових форм, торпідність до лікування, сезонні загострення);
  • захворюванням притаманна так звана топографічна ідентичність шкірних і суглобових уражень (наприклад, ПсА дистальних міжфалангових суглобів часто поєднується з оніходистрофією);
  • існують взаємопов’язані клінічні особливості шкірного та суглобового синдромів;
  • найтяжчий перебіг обох захворювань відзначається в разі ВІЛ-інфікованості пацієнта;
  • найефективнішими є лікувальні засоби, що позитивно впливають на шкірні та суглобові прояви.

Під час ПсА запальний процес часто розповсюджується на сухожилля, зв’язки та інші м’які тканини, що оточують суглоби.

Іноді у хворих, поряд з псоріатичним артритом, уражається серце за типом міокардиту, спостерігаються явища гепатиту, на піку захворювання можуть виникати ознаки дифузного гломерулонефриту. Майже у 20% хворих на ПсА відзначається ураження райдужної оболонки. Сучасною особливістю ПсА є збільшення частоти тяжких випадків перебігу захворювання. В останнє десятиліття приблизно 20% всіх випадків псоріатичного ураження суглобів перебігають досить тяжко. Протягом двох років від початку захворювання приблизно у 47% хворих розвиваються ерозивні зміни.

Методи дослідження

Загальнолабораторні, біохімічні та імунологічні дослідження дають змогу встановити наявність запального процесу, а в разі виявлення антигену НLА-В27 – схильності до спондилоартропатії. Проте цього недостатньо для діагностики ПсА. До того ж артрит дистальних міжфалангових суглобів, моноартрит великих суглобів при ПсА може перебігати без істотних змін лабораторних показників. Значне прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (до 60 мм/год) та високий вміст у крові С-реактивного білка (СРБ) спостерігаються при злоякісній формі хвороби і супроводжуються помірним лейкоцитозом, виразною диспротеїн-, гіпоальбумін- та гіпергаммаглобулінемією. Підвищений рівень у сироватці крові сечової кислоти вдвічі і більше порівняно з нормою у разі поширеного ураження зумовлений надмірним запаленням епітелію, нормалізується синхронно зі зворотним розвитком шкірних проявів хвороби. Ревматоїдний фактор (РФ), антинуклеарні й анти-ДНК-антитіла у хворих на ПсА не визначаються. Під час морфологічного дослідження синовіальної оболонки відзначаються характерні зміни. Рентгенологічне дослідження на початкових стадіях ПсА виявляє остеопороз, збільшення в об’ємі, підвищення інтенсивності й порушення структури периартикулярних м’яких тканин. У деяких випадках визначається резорбція горбистостей у дистальних фалангах кистей і стоп. Після згасання запального процесу ступінь остеопорозу, як і зміни в м’яких тканинах, зменшується, а в період ремісії кісткова структура нормалізується. У разі прогресування патологічного процесу в суглобах визначається нерівномірне звуження суглобової щілини аж до повного зникнення, що поєднується із потоншенням, нечіткістю, частковим або повним руйнуванням замикаючих пластин та епіфізів, підвивихами і вивихами з різноосьовим зсувом фаланг; іноді патологічний процес завершується утворенням кісткового анкілозу. При ПсА зміни в суглобах кистей і ступнях здебільшого двосторонні, але не завжди однакового ступеня виразності. Ерозивні зміни властиві для дистальних міжфалангових суглобів. Ерозії частіше утворюються на поверхнях кістки, не прикритих хрящовою тканиною, із подальшим розповсюдженням до її центру. Під час рентгенологічного дослідження хребта виявляються вогнища склерозу в міжхребцевих дисках, зміна форми тіл хребців і міжхребцевих дисків, масивні односторонні асиметричні синдесмофіти. Для псоріатичного спондилоартриту характерним є формування групових кісткових перемичок між окремими хребцями, паравертебральних осифікатів, як правило, несиметричних. У разі ураження хребта майже патогномонічною є локалізація патологічного процесу в шийному відділі з формуванням анкілозу дуговідросткових суглобів. Характерним для ПсА є часте ураження крижово-клубових з’єднань (майже у 2/3 хворих), частіше асиметричне, що рентгенологічно виявляється нерівномірними звуженнями суглобової щілини, нерівністю й нечіткістю замикаючих пластинок, а поєднання субхондрального остеосклерозу і ділянок остеопорозу зумовлює нерівність суглобових поверхонь. Під час радіонуклідного дослідження, зокрема гамма-сцинтиграфії з 99Тс, особливо висока концентрація радіофармпрепарату спостерігається в дистальних фалангах кистей, стоп, гомілковостопних, клубово-крижових суглобах і в поперековому відділі хребта. Сцинтиграфія дає змогу виявити обширні вогнища запалення не лише в самому суглобі, а й на відстані від нього.

Перебіг, ускладнення

Вирішальне значення на формування особливостей суглобового синдрому, активність запального процесу і перебіг захворювання має характер псоріазу, його поширеність і стадія розвитку. Це стосується і клінічної форми ПсА. У хворих зі звичайною формою найсприятливіший обмежений вульгарний псоріаз виявляли вчетверо частіше, ніж із тяжкою. За наявності поширеного вульгарного псоріазу ця відмінність стає менш виразною. Натомість, ексудативний псоріаз у 8 разів частіше виявляється при тяжкій формі порівняно зі звичайною, а атиповий – у 20 разів. Це тим більш цікаво, що атиповий псоріаз завжди супроводжується тяжким перебігом, торпідністю до терапії, нерідко лихоманкою, генералізованою лімфаденопатією і може призвести до розвитку вторинного реактивного амілоїдозу та інших вісцеритів у хворих без супутнього артриту. Існують інші докази, що свідчать про тісну спорідненість основних синдромів ПсА: синхронність розвитку шкірного і суглобового синдромів у дебюті захворювання і загострень основних синдромів, розвиток артриту і/або спондиліту в разі трансформації характеру перебігу псоріазу в несприятливий, взаємозв’язок артриту дистальних міжфалангових суглобів із псоріатичною оніходистрофією, наявність кореляції між характером псоріазу і його поширеністю з наявністю і виразністю системних проявів.

Медикаментозне лікування

Медикаментозна терапія включає симптоматичні протизапальні та базисні протизапальні препарати, імуно-біологічні препарати і засоби, спрямовані на гальмування проліферації тканин синовіальної оболонки, поліпшення кровообігу в суглобових тканинах, пригнічення прогресування псоріазу та усунення шкірних проявів хвороби. Останнім часом у лікуванні псоріазу і ПсА почали з успіхом застосовувати імунобіологічні препарати, а саме моноклональні антитіла до ФНП-б. Встановлено високу ефективність цих препаратів у тяжких хворих на ПсА. Під час лікування інгібіторами ФНП-б необхідно проводити ретельний моніторинг із метою своєчасного виявлення ускладнень такої терапії і профілактики серйозних небажаних реакцій. До абсолютних протипоказань антиФНП-б терапії належать активні осередки інфекції, насамперед туберкульоз. Що ж до відносних протипоказань, то вони містять системний червоний вовчак або overlap-синдроми, множинний склероз, неврит очного нерва, хронічні рецидивуючі інфекції, імуносупресію, туберкульоз в анамнезі, застійну серцеву недостатність і вагітність.

Критерії ефективності лікування хворих на ПсА: · нормалізація або зниження рівня інтенсивності клінічних синдромів – шкірного (регрес бляшкоутворення, відсутність нових висипань), суглобових та ін.; · нормалізація лабораторних показників активності захворювання (ШОЕ, СРБ, білкові фракції, імуноглобулін); · уповільнення рентгенологічного прогресування хвороби. Розвиток грубих деформацій у суглобах із формуванням анкілозів і виразним порушенням функції суглобів є показанням до хірургічного лікування (ендопротезування суглобів). У разі моноолігоартритичного варіанта ПсА, резистентного до фармакотерапії, доцільним є проведення синовектомії. Більшість хворих із псоріатичним ураженням суглобів і хребта потребують систематичного санаторно-курортного лікування на курортах із сірководневими джерелами.

Профілактика

Профілактика ПсА полягає у динамічному спостереженні, лікувально-охоронному режимі та адекватній терапії псоріазу. Рекомендується уникати психоемоційних та фізичних перевантажень, інфекцій, травм, операцій, професійних шкідливостей. Небажаним є застосування антибіотиків, амінохінолінових похідних, НПЗП (можуть викликати загострення псоріазу), ГКС (можливий синдром «рикошету» із вторинною резистентністю псоріазу до традиційної терапії, його генералізація, прогресування амілоїдозу при ПсА), солей золота (допускається їх застосування при обмеженому вульгарному псоріазі, але вони можуть зумовити токсикодермію та розвиток у її вогнищах псоріазу). Під час розвитку ПсА до зазначених заходів профілактики слід додати виявлення факторів ризику несприятливого прогнозу та раннє призначення системного лікування. Хворим на ПсА рекомендується уникати переохолоджень, простудних захворювань, нервово-психічної перенапруги, стресових ситуацій.

Прогноз

При ПсА прогноз залежить від клінічної форми захворювання. У хворих, які страждають на моно-, олігоартрит із невисокою активністю процесу, прогноз здебільшого сприятливий. Такі хворі нерідко зберігають працездатність до пенсійного віку, періодично отримуючи курси активної терапії. Поліартикулярний тип ураження, мутилюючий артрит, артрит із активними, рецидивуючими синовітами великих суглобів призводять до значного порушення функціональної здатності хворого, а відтак інвалідності. Факторами ризику несприятливого прогнозу також є дебют захворювання в молодому (особливо дитячому) віці, наявність певних антигенів системи НLА (DR3, DR4, В39, DQw3 тощо), тяжкого псоріазу, поліартикулярного варіанта хвороби.

Теги:

| | | | | | | |

Назад