Псоріатичний артрит

 

Що таке псоріатичний артрит?

Псоріатичний артрит (ПА) – це хронічне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-рухового апарату, яке призводить до розвитку ерозивного артриту, остеолізу, спонділоартриту.

 

Як розпізнати ПА?

  • у більшості людей (80%) артрит розвивається після появи псоріазу.
  • при псоріатичному артриті можуть виникати запальні зміни з боку очей (кон’юнктивіт, увеїт), а також ураження легень (пневмоніт), серця (кардит і перикардит).
  • нічний (вранішній «глибокий») біль у крижах;
  • люди з ПА часто скаржаться на втому чи знесилення.
  • найбільш часто псоріатичний артрит починається у віці від 20 до 50 років, причому чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Зустрічаються випадки особливо тяжкого перебігу псоріатичного артриту у молодих чоловіків.

При проведенні лабораторних досліджень особливу увагу звертають на наявність гіперурикемії, відсутність РФ та підвищення ШЗЕ, що знаходиться у прямій залежності від ступеня активності процесу.
При рентгенологічному дослідженні виявляють крайові ерозії кісток, остеоліз кінцевих фаланг, анкілоз, сакроілеїт із безсимптомним перебігом, асиметричні остеофіти, гіперостоз передніх поверхонь хребців, особливо шийного відділу хребта.

Криетрії діагностики ПА за Moll та Wright (1973):

  • Артрит трьох чи більше суглобів.
  • Негативний РФ.
  • Наявність під час огляду анамнестично псоріатичних змін шкіри чи нігтів.

Критерії діагностики ПА за H. Mathies (1974):

  • Ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей.
  • Ураження п’ясно-фалангового, проксимального та дистального міжфалангового суглобів другого пальця.
  • Раннє ураження великого пальця стопи.
  • Біль у п’ятах. 
  • Псоріатичні бляшки, ураження нігтів.
  • Псоріаз у найближчих родичів.
  • Негативний РФ.
  • Рентгенологічні прояви у вигляді остеолітичного процесу з різноосьовими зміщеннями кісток, відсутність навколосуглобового остеопорозу, періостальні нашарування.
  • Симптоми сакроілеїту.
  • Ознаки паравертебральної кальцифікації.

Діагноз вважається достовірним за наявності трьох критеріїв (обов’язково 5-го, 6-го чи 8-го). При позитивному РФ враховуються п’ять із вищеперерахованих критеріїв (обов’язково 9-й чи 10-й). 

 

Критерії діагностики ПА (за бальною оцінкою) Е. Р. Агабабова та співавт. (1989):

  • Псоріаз:

                       • псоріатичний висип на шкірі + 5; 

                       • псоріаз нігтьових пластинок + 2;

                       • псоріаз шкіри у близьких родичів + 1. 

  • Артрит дистальних міжфалангових суглобів пальців п’ясті + 5.
  • Артрит трьох суглобів одного й того ж пальця п’ясті (осьове ураження) + 5. 
  • Різноспрямовані підвивихи пальців рук + 4. 
  • Асиметричний хронічний артрит + 2. 
  • Синюшність та чутливість шкіри над ураженими суглобами + 5. 
  • Сосископодібна дефігурація пальців стоп + 3. 
  • Паралельний перебіг шкірного та суглобового синдромів + 4. 
  • Біль та ранкова скутість протягом 3 міс і більше у будь-якому відділі хребта + 1. 
  • Серонегативність за РФ + 2. 
  • Сакральний остеоліз +5. 
  • Анкілоз дистальних міжфалангових суглобів п’ясті та/чи плюснофалангових суглобів + 5. 
  • Рентгенологічні ознаки сакроілеїту + 2. 
  • Синдесмофіти або паравертебральні осифікати + 4. 

Критерії виключення ПА:

  • Відсутність псоріазу – 5. 
  • Серопозитивність за РФ – 5. 
  • Ревматоїдні вузлики – 5. 
  • Тофуси – 5. 
  • Зв’язок суглобового синдрому із кишковою чи урогенітальною інфекцією – 5. 

При сумі балів 16 і більше ПА – класичний; 11-15 – наявний; 8-10 – вірогідний; 7 і менше балів – відсутній.
Диференційну діагностику ПА проводять із серонегативними спондилоартритами (хвороби Бехтерєва, Рейтера, реактивний артрит), ревматоїдним артритом, подагрою. Для дебюту ПА без шкірних елементів характерний нестерпний «морфінний» біль навіть за відсутності синовіїта, що посилюється при найменших рухах. Симптом сосископодібного пальця може мати рецидивуючий характер. При високому ступені активності рано виявляється гіпергамаглобулінемія (до 35% і більше), підвищується ШЗЕ (до 60 мм/г і більше), розвивається анемія. РФ при ПА виявляють близько у 12% хворих, зазвичай у низьких титрах. Наявність РФ у великих титрах чи ревматоїдних вузликів виключає діагноз ПА, хоча ревматоїдний антиглобуліновий фактор може виникати при цирозах печінки. Деструкція дистальних міжфалангових суглобів, відсутність вираженого болю та скутості у хребті, паравертебральні зміни свідчать про відсутність хвороби Бехтерєва. Рівні антистрептолізину-О, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази в недіагностичних титрах унеможливлюють ревматизм. Вузлики Гебердена при деформуючому остеоартрозі та ПА відрізняють за рентгенологічною картиною. Синдром Рейтера визначають за наявності уражень слизових оболонок, урогенітальної інфекції. При диференційній діагностиці з подагрою труднощі можуть виникати при порушеннях пуринового обміну (нефропатія при ПА) та із появою гіперурикемії у 30% хворих на ПА. При червоному вовчаку із системними проявами головним відмітним чинником є наявність LE-клітин.

Діагностично важливі ознаки хвороби:

 

Чим відрізняється псоріатичний артрит?

Найбільші складнощі виникають тоді, коли потрібно розмежувати псоріатичне і ревматоїдне ураження суглобів.

  • Для РА характерні ураження сухожиль і м'язів, формування вузлів, розвиток васкуліту, периферичної нейропатії, синдрому Шегрена, склериту, фіброзуючого альвеоліту, поява ревматоїдного фактора та ознак, які, за виключенням ураження сухожиль, не асоціюються з псоріатичним артритом.
  • РА частіше спостерігають у жінок, тоді як серед хворих на ПА перевага жінок незначна.
  • РА насамперед характеризується чіткою симетричністю суглобового ураження, однак ПА є асиметричним.
  • На відміну від РА, при ПА в крові рідко знаходять ревматоїдний фактор — особливий вид антитіл. Наявність/відсутність ревматоїдного фактора в крові пацієнта іноді використовується в диференціальній діагностиці (коли треба відрізнити один вид артриту від іншого).
  • Важливою специфічною і цінною ознакою ПА є наявність значних, переважно дистальних уражень, що віддзеркалює їх генетичну основу. 
  • У діагностиці також широко використовується рентгенографічне дослідження суглобів та хребта. При псоріатичному артриті на рентгенограмах часто виявляються характерні зміни.
  • При ПА ураження фалангових суглобів кистей і стоп нерідко поєднується з ураженням нігтів.
  • Виникає хронічне запальне захворювання, симптомами якого є біль у крижово-клубових зчленуваннях, суглобах хребта і м'яких тканинах, що оточують хребет (тзв. Хвороба Бєхтєрєва або анкілозуючий спондилоартрит). Також хвороба Бєхтєрєва може викликати запалення і біль в інших частинах тіла.
  • Запальний процес у дистальних суглобах переважно супроводжується виразними параартикулярними явищами і важливим у діагностичному плані осьовим артритом трьох суглобів одного пальця (дактиліт).
  • Деякі люди мають вражену щелепу.
  • Клінічною ознакою ПА часто є запалення ділянок прикріплення сухожиль, зв’язок і суглобових капсул до кісток (ентезит). Нп. місце кріплення фасції підошви до п’яткової кістки, місце кріплення зв’язки надколінка до горбистості великогомілкової кістки, верхня і нижня поверхні надколінка, головки плеснової кістки, основа п’ятої плеснової кістки, місця кріплення спинномозкових зв’язок до тіл хребців.
  • Сучасною особливістю ПА є збільшення частоти тяжких випадків перебігу захворювання. В останнє десятиліття приблизно 20% всіх випадків псоріатичного ураження суглобів перебігають досить тяжко. Протягом двох років від початку захворювання приблизно у 47% хворих розвиваються ерозивні зміни.

Відмінні особливості не завжди присутні і у окремих людей можуть набряки кількох або багатьох суглобів, як і при інших видах артриту, тим самим ускладнюючи визначення діагнозу.

 

Хто входить до групи ризику ПА?

Однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок.

Приблизно в 10 — 30% випадків псоріазу спостерігається розвиток псоріатичного артриту.

Псоріатичний артрит може виявиться в будь-якому віці, але найчастіше вражає людей у віці від 20 до 50 років.

Хоча причина невідома, генетичні чинники, перенесені інфекції, травми, поряд зі змінами в роботі імунної системою, можуть зіграти певну роль в розвитку захворювання.

Близько 40% людей з псоріатичний артрит мають сімейний анамнез шкірних або суглобових захворювань.

Наявність псоріазу хоча б в одного з батьків збільшує ймовірність захворіти на псоріаз на третину, пропорційно збільшується і ризик псоріатичного артриту.

У дітей, як правило, спочатку з’являється запалення суглобів, а псоріатичні зміни на шкірі - аж через кілька років.

У 60% чоловіків розвивається артрит хребта, на відміну від 40% жінок.

 

Які перспективи при псоріатичному артриті?

При ПА прогноз залежить від клінічної форми захворювання. У хворих, які страждають на моно-, олігоартрит із невисокою активністю процесу, прогноз здебільшого сприятливий.

  • Такі хворі нерідко зберігають працездатність до пенсійного віку, періодично отримуючи курси активної терапії. Поліартикулярний тип ураження, мутилюючий артрит, артрит із активними, рецидивуючими синовітами великих суглобів призводять до значного порушення функціональної здатності хворого, а відтак інвалідності.
  • Прогностично несприятливими є форми захворювання, що перебігають із залученням до патологічного процесу нирок. У 5% хворих із мутилюючим ПсА розвивається деформація суглобів і обмеження рухливості в них аж до анкілозів. У разі стійкої втрати працездатності група інвалідності встановлюється з урахуванням ступеня функціональної недостатності суглобів і виразності шкірного синдрому.
  • Факторами ризику несприятливого прогнозу також є дебют захворювання в молодому (особливо дитячому) віці, наявність певних антигенів системи НLА (DR3, DR4, В39, DQw3 тощо), тяжкого псоріазу, поліартикулярного варіанта хвороби. Такі пацієнти потребують раннього призначення базисної терапії.

Отже, на сьогодні ПА розглядається як самостійне багатофакторне захворювання, насамперед пов’язане з псоріазом, і характеризується виразною гетерогенністю клінічної картини і перебігу захворювання та потребує комплексного лікування з включенням симптоматичних протизапальних і базисних препаратів, біологічних агентів і засобів, спрямованих на гальмування проліферації синовіальної оболонки, поліпшення кровообігу в суглобових тканинах, пригнічення прогресування псоріазу та усунення шкірних проявів хвороби.

 

Що таке лікування псоріатичного артриту?

Різноманіття проявів ПА, ураження багатьох органів, недостатня вивченість патогенезу захворювання створюють великі труднощі у виборі лікування. Тому у комплексній терапії потрібно використовувати засоби, які мають протизапальну дію, пригнічують проліферацію тканин, поліпшують кровообіг у суглобових тканинах, стимулюють шкірно-нервові рецептори.

 

Таким чином, для комплексного лікування, вам  можливо доведеться звернутись до кількох спеціалістів:

  • лікаря-терапевта
  • ревматолога
  • дерматолога
  • фізіотерапевта
  • спеціаліста по трудотерапії
  • ортопеда
  • офтальмолога
  • хірурга

Загальна схема лікування хворих на ПсА досить близька до схеми протиревматоїдної терапії.

У разі ускладнених форм захворювання, що проявляються обмеженим ураженням шкіри і мінімальною симптоматикою з боку суглобів, часто буває достатньо проведення локальної протипсоріатичної терапії у комбінації з не-стероїдними протизапальними препаратами. Особливо ефективними у разі ПсА є індометацин (25—50 мг З—4 рази на день), бутадіон (150 мг 3—4 рази на день), реопірин (1 табл. З—4 рази на день), вольтарен (25—50 мг 3—4 рази на день); якщо перебіг захворювання легкий — бруфен (400 мг 3— рази на день). Оскільки у багатьох хворих ураженими бувають лише кілька суглобів, великого значення набуває внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів, особливе кеналогу, гідрокортизону (від 25 до 125 мг залежно від величини суглоба). Рекомендують також фонофорез гідрокортизону на уражені суглоби, магнітотерапію, електрофорез кальцію. Ефективними  є сірководневі ванни (концентрація 100—150 мг/л) тривалістю 15— 20 хв, на курс 14—16 процедур, парафінові аплікації.

У разі неефективності подібного лікування призначають загальну кортикостероїдну терапію, зокрема лікування преднізолоном, доза якого, як правило, не перевищує 20 мг на добу, та іншими глюкокортикоїдами в еквівалентній дозі. Підтримуюча доза становить 5—7,5 мг (з розрахунку на преднізолон). Якщо за умови тор-підного перебігу захворювання збільшення добової дози преднізолону до 20—30 мг не дає клінічного ефекту, то подальше нарощування дози небажане, тому що може початися трансформація захворювання у злоякісний варіант. За умови перебігу ПсА середнього ступеня важкості показані препарати золота, зокрема кризанол, але використовувати їх потрібно дуже обережно, оскільки ця категорія хворих має схильність до токсичних ефектів. Лікування кризанолом починають з однієї або кількох пробних ін'єкцій 0,5—1 мл 5 \% розчину (8—17 мг кристалічного золота, з інтервалом 7 днів), а потім переходять до введення 1 раз на тиждень 1—2 мл 5 \% розчину кризанолу протягом 4—6 міс; у подальшому, якщо хворий добре переносить препарат і у нього досягнуто клінічного поліпшення, інтервали між ін'єкціями продовжують до двох тижнів. У гострому періоді, коли наявне різко виражене ураження шкірних покривів, показані седативні засоби (френолон, левопромазин, сонапакс тощо), вітаміни. За наявності судинних порушень і виражених інфільтратів рекомендують компламін, нігексин, коринфар. Ділянки шкірного ураження обробляють мазями: 1—2 \% саліциловою, саліцилово-ртутною, сірчано-дьогтьовою, кортикостероїдною або маззю з цитостатиками. Хворим з найважчими і швидко прогресуючими формами ПсА, які проявляються, зокрема, різким больовим синдромом, вираженим порушенням функції суглобів і ознаками високої запальної активності, показане тривале (багатомісячне) лікування імунодепресантами, насамперед метотрексатом у вигляді мено- або комбінованої терапії. Метотрексат належить до антагоністів фолієвої кислоти: дія препарату заключається в інгібіції клінічного розмноження в епідермі, що цілюще впливає як на шкірні, так і на суглобові прояви хвороби. Найраціональнішим є призначення метотрексату по 2,5 мг з 12-годинними перервами тричі на тиждень, клінічний ефект у цьому разі спостерігається через 3—4 тиж. Застосування цього препарату досить часто викликає побічні явища: біль у жи воті, нудоту, блювання, пронос, стоматит, лейкопенію, анемію, І алопецію, токсичний гепатит, ураження нирок, приєднання вто-? ринної інфекції. У зв'язку з цим лікування метотрексатом необхідно проводити під ретельним наглядом лікаря, який повинен контролювати стан печінки, вміст у крові лейкоцитів і тромбоцитів 2 рази на тиждень, а після закінчення лікування— 1 раз на тиждень протягом місяця. Застосовують й інші цитотоксичні імуно-депресанти: імуран, азотіоприн, хлорбутин, 6-меркаптопурин.

Перед початком лікування цитостатиками потрібно виключити такі протипоказання: абсолютні — гепатит, гепатоз, цироз печінки, вагітність; відносні — анемію, лейко- і тромбоцитопенію, ниркову недостатність, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, алкогольну залежність, гострі інфекції тощо. Хороший клінічний ефект у разі лікування хворих на ПсА дає комбінація глюкокортикоїдів і цитостатиків. Зовнішньо застосовують саліцилову кислоту, дьоготь, сірку, солідол, надтакін, псоріазин, кортикостероїди. Хірургічне лікування, зокрема синовектомія, не показане хворим на ПсА через розвиток на рівні шкірного надрізу псоріазних еритематозно-злущених пластинок. Хірургічне втручання у цієї категорії хворих виправдане лише у разі стійкого синовіту або розвитку грубих змін у суглобах, що значно порушують функціональну здатність хворого, однак результати, як правило, у таких хворих гірші і менш стійкі, ніж у осіб з іншими захворюваннями. Більшість хворих з псоріатичним ураженням суглобів і хребта потребують систематичного санаторно-куроротного лікування. Тут найкращий ефект спостерігають у тих хворих, які лікувалися на курортах з сірководневими джерелами. Кліматичні особливості Криму, Північного Кавказу, де є такі мінеральні джерела, також позитивно впливають на організм, що служить важливим моментом для зворотного розвитку псоріатичного процесу. ' Усі хворі на ПсА повинні знаходитися під диспансерним наглядом ревматолога і консультуватися у дерматолога, двічі на рік їм необхідно проводити протирецидивне лікування. Слід призначити також седативні засоби (препарати валеріани, пустирника тощо), загальнозміцнюючі (витяжка женьшеню, елеутерокока та ін.), препарати шипшини, ретинол, рибофлавін, піридоксин, ціанокоба-ламін, аскорбінову кислоту, фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру.

Для лікування хворих на ПсА широко використовують фізичні фактори — ультразвук, індуктотермію, низькочастотні магнітні поля, геліотерапію, тощо.

Залежно від Ваших індивідуальних особливостей вам можуть запропонувати деякі з наступних видів лікування:

  • знеболюючий крем для зняття помірного болю, викликаного артритом.

·         Актуальні ліки для шкіри, таких як псоріаз похідні вітаміну D не йде на користь більш суглобів.

·         NSAIDs (нестероїдні протизапальні препарати) працюють шляхом блокування виробництва деяких хімічних речовин організму, які викликають запалення і біль.

·         БПВП (Хвороба-модифікуючі протиревматичні препарати) часто призначаються на додаток до НПЗП, щоб допомогти уповільнити біологічні процеси, які викликають постійне запалення.

·         Кортикостероїди, як спільні ін'єкції може бути дуже ефективним, хоча вони не однаково добре працювати в усіх фізичних осіб. Вони безпечні при використанні в міру і з точністю.

·         Біопрепаратів (наприклад, препарати анти-ФНП) є нові групи препаратів, які можуть бути запропоновані, якщо Ви не ефективно реагувати на інших БПВП. Вони діють шляхом імітації впливу речовин природно, зроблені в імунну систему людини.

·         Рекомендація лікаря про життєво важливих ліків, які можуть контролювати запалення і пошкодження суглобів.

·         Сильно запалений суглоб слід ставитися з періодом відпочинку подальшим вправи (під наглядом лікаря). Фізіотерапія суглобів і м'язів, які застигли може допомогти запобігти втраті руху. Перейти до фізіотерапії та статті

Пам'ятайте: всі засоби можуть мати небажані побічні ефекти або зажадати спеціальних застережних заходів (наприклад, під час вагітності). Завжди переконайтеся, що у вас є все інформацію, перш ніж приступати до будь-який курс терапії, це включає читання пацієнтах інформаційних листівок (PIL), що поставляється з ліками.

 

Чи впливає дієта на змінити ситуацію?

Ніяких конкретних дієта не показав рівномірно ефективним, а деякі люди з псоріатичний артрит знайшли вирубки на насичені жири допомагає і може зменшити дози, необхідні інших методів лікування, хоча дослідження не підтвердили це. 

харчові добавки, такі як масла енотери і деяких риб олії може мати змінний ефект теж, але безпечні і мають інші переваги для здоров'я, але благотворний вплив не було доведено в дослідженнях. 

Наступні рекомендації про здоровий спосіб життя, зберігаючи вагу вниз і модерування споживання алкоголю всі загальноприйняті як корисно незалежно від мають псоріаз або псоріатичний артрит.

Пам'ятайте: багато хто так звані ліки від артриту не доведене клінічними випробуваннями, щоб бути корисним і може бути викликано прибуток тим, хто пропонує їх. Чи клімат змінити ситуацію? Ультрафіолетове випромінювання допомагає псоріазу в деяких випадках, в іншому випадку кліматичні умови, такі як погода була незначна роль, а ті, чия шкіра і суглоби воску і зменшуватися разом, отже, краще влітку, ніж взимку.

Чи тяжкість матерії псоріаз шкіри або нігтів?

У 80% осіб з псоріатичний артрит, зміни нігтів зустрічаються в порівнянні з тільки 40% у пацієнтів з псоріазом в поодинці.

Зміни нігтів включають точкової і знебарвлення нігтів, пов'язаних з порушенням у зростанні тканин в нігтьове ложе.

Ризик розвитку псоріатичного артриту більше у осіб з важкими формами псоріазу, але важкий артрит псоріатичний може статися з мінімальними захворювання шкіри.

Чи знаємо ми, що викликає псоріатичний артрит?

  • Ви не можете заразитинись ПА або псоріазом від когось. Тому вони не заразні!
  • Причина псоріатичного артриту є предметом численних досліджень.
  •  Псоріатичний артрит виникає, коли імунна система атакує здорові тканини, що оточують суглоби. Точна причина невідома, хоча це, швидше за все, спадкова хвороба.
  • Травми, інфекції, і деякі фактори навколишнього середовища можуть також викликати його початок.
  • ПА відбувається однаково у чоловіків і жінок.

 

·         Ми набагато більше знаємо про механізми, які призводять до запалення в інших умовах, і цілком імовірно, досягнення в галузі науки призведе до набагато більш ефективні методи лікування з меншою кількістю побічних ефектів.